Патологии сознания

Сознание — это способность воспринимать себя и внешний мир, а также отдавать отчёт о событиях, происходящим во внешнем мире и формировать собственную реакцию в ответ на эти события.

Сознание позволяет ориентироваться в окружающей обстановке, времени и собственной личности. Становление сознания человека происходит в несколько этапов:

1. Бодрствующее сознание. Наличие такого сознание позволяет выбирать наиболее благоприятную для себя среду. Так, ребёнок младше 1 года понимает, что на руках у мамы ему комфортнее, чем просто на мягкой поверхности кроватки;
2. Предметное сознание. Такое сознание типично для возраста 1-3 года, оно позволяет формироваться базовым представлением о предметах — «кошка», «собака», «дедушка», «бабушка» и прочих;
3. Индивидуальное сознание. Этот тип сознания формируется в промежуток от 3 до 9 лет. Ребёнок получает базовые представления о пространстве и времени, и, благодаря этому, выделяет себя из окружающей среды;
4. Коллективное сознание. В период от 9 до 16 лет у подростка формируется коллективное сознание, которое сочетание базовое представление о себе с базовым представлением о других людях и строит начальные межличностные взаимодействия;
5. Рефлексивное сознание.Это самая зрелая форма сознания, она формируется с 16-22 лет и далее. Такое сознание позволяет осуществлять самоанализ и глубокий анализ окружающего мира, устанавливать сложные причинно-следственные связи и строить прогнозы на будущее.

Патологии сознания — очень важный раздел нейронаук. Каждый врач должен уметь определить степень ясности сознания пациента, потому что многие неотложные состояния очень тесно связаны с нарушениями сознания. Универсальные критерии, которые позволяют заподозрить расстройства сознания, были предложены немецким психиатром Карлом Ясперсом. Эти критерии являются базовым инструментом диагностики и по сей день:

• Отрешенность от окружающего мира;
• Дезориентация во времени, пространстве и собственной личности;
• Расстройства мышления;
• Амнезия.

Давайте разберём их по отдельности, это принципиально важный момент.

Отрешённость от окружающего мира означает состояние, при котором пациент не воспринимает (не полностью воспринимает) всё, что происходит вокруг него. С таким пациентом всегда трудно установить контакт, он не слышит и не воспринимает речь, обращённую к нему, игнорирует жесты и мимику собеседника при нормально функционирующих органах зрения и слуха. Для того, чтобы получить ответ от пациента, врачу приходится очень громко и по несколько  раз повторять вопрос. Зачастую контакт с таким пациентов вообще невозможен. Отрешенность является главным критерием помрачения сознания.

Дезориентация — это отсутствие представления и/или неправильное представление. Как вы помните, в рамках нашего симптомокомплекса, различают дезориентацию во времени, пространстве и собственной личности. Дезориентация во времени — это состояние, при котором пациент перестаёт понимать, какое сейчас время суток, какой день недели, месяц или даже год. Как правило, первым симптомом помрачения сознания является именно дезориентация во времени.

Дезориентация в пространстве — это отсутствие пациентом понимания того, где он сейчас находится. Человек, находящийся в больнице, может полагать, что он находится в магазине, офисном центре или на стадионе. Дезориентации в пространстве и времени относят к аллопсихическим дезориентациям.

Наиболее грубые нарушения психики сопровождает дезориентация в собственной личности. Её ещё называют «аутопсихическая дезориентация». Во время дезориентации в личности пациент испытывает затруднения в самоиндефикации — он не может сказать, кто он, чем занимается и как его зовут. Также такая дезориентация проявляется в ситуациях, когда больной начинает воспринимать себя извращённо — он может считать себя сверхъестественным существом, демоном, пришельцем из другого мира, животным, неодушевлённым предметом или явлением — чёрной дырой, магическим амулетом.

Нарушения мышления во время расстройств сознания проявляются разнообразными симптомами. Наиболее часто встречаются разорванность мышления, которая переходит в бессвязность. Выражается это, как вы помните, в речи больного, которая становится похожа на произношение отдельных слов и междометий, которые никак не связаны друг с другом.

Амнезия — это полное выпадение из памяти какого-либо периода. В случае расстройств сознания речь идёт о выпадении из памяти периода самой болезни. Если идёт речь о лёгком расстройстве, пациент может запомнить некоторые события, происходившие во время болезни, но без каких-либо деталей и с нарушенной последовательностью.

 

Нарушения сознания также разделяют на качественные и количественные.

Количественные нарушения сознания

К количественным нарушения сознания относят состояния, при котором сознание, не искажаясь, угасает всё больше и больше в зависимости от патологии. В этом списке я именно так и расположу количественные нарушения сознания — от состояние с наименьшей утратой сознания к состоянию, когда оно полностью отсутствует:

• Оглушение
• Сопор
• Кома

В состоянии оглушения пациент имеет повышение порога восприятия всех анализаторов. То есть нормальную речь он не воспринимает, нужно громче. Даже очень громко и отчетливо произнесённые фразы пациент поймёт только если они просты и односложны. На какие-либо замысловатые фразы или повествование пациент не отреагирует вообще никак. Зрительно он воспринимает только очень резкие перемены изображения или обстановки — если прямо перед ним поставить, например, стул или кресло, пациент никак не отреагирует. На несильные физические воздействия пациент также не обратит никакого внимания, возможны только лёгкие движения веками в случае, например, неудачно сделанного и чрезвычайно болезненного укола.

Пациент в состоянии оглушения, как правило, понимает, что он находится в больнице, но с дальнейшим ориентированием всегда проблемы — он не может назвать, в какой именно больнице он находится, сколько сейчас времени и в какое отделение его поместили.

Также существуют отдельные разновидности оглушения — обнубиляции и сомноленции. Обнубиляцией называется лёгкая степень оглушения, при которой больной изредка встаёт с постели и ходит по палате, однако отрешённость от всего окружающего хорошо заметна. Сомноленция — это оглушение, при котором пациент всегда стремится лечь и уснуть. Если его разбудить, он сможет ответить на несколько простых вопросов, но после окончания беседы он немедленно засыпает независимо от наличия шумовых или иных раздражителей.

 

Сопор — это уже намного более сильное нарушение сознания, при котором пациент производит впечатление глубоко спящего человека. Психическая деятельность в таком состоянии полностью прекращается. Полностью разбудить или как-либо растормошить такого пациента невозможно. Иногда удаётся вызвать слабые ответные реакции, такие как приоткрывание глаз в ответ на очень громкую речь рядом с ухом или глухой стон в ответ на причинение очень сильной боли.

Большинство простейших рефлексов (сухожильные, кожные) могут быть угнетены, но не отсутствуют —  зачастую именно это отличает сопор от комы. Поэтому сопор также называют «прекома» При выходе из состояния сопора человек не будет помнить ничего из периода болезни.

 

Кома — это самое тяжёлое количественное нарушение сознания. Иначе говоря, это полное отсутствие сознания. Пациент в состоянии комы неподвижно лежит, ответную реакцию с его стороны невозможно вызвать никакими раздражителями. Безусловные рефлексы отсутствуют, кроме зрачкового и корнеального (роговичного).

 

Качественные нарушения сознания

Вы, наверное, уже привыкли к этой незатейливой классификации патологий психических функций в психиатрии. Почти все нарушения всех функций делятся на количественные (усиление и ослабление) и качественные (извращение). Сегодняшняя тема не будет исключением — качественные нарушения сознания являются извращённым вариантом нормального сознания, не уменьшенного количественно.

Основные качественные нарушения сознания — это делирий, аменция, сумеречное помрачение и онейроид.

Делирий

Делирий — это грубое нарушение психической деятельности, которое выражается в помрачении сознания, истинных галлюцинациях, иллюзиях, резком психомоторном возбуждении и нарушением ориентации в месте, времени и (иногда) в личности.

Начинается делирий с ощущения тревоги, беспокойства и повышения чувствительности к свету, звукам и иным раздражителям (гиперестезия). Пациент мучается от бессонницы, тщетно пытаясь расслабится и заснуть. Затем тревожность нарастает, доходя до паники. В это же время появляются расстройства восприятия — сначала иллюзии, а потом и галлюцинации. Иллюзии в таком состоянии тесно связаны с окружающей обстановкой — блики света от уличных фонарей формируют зловещие человеческие лица, ветки домашнего растения становятся крючковатыми лапами, а узоры на ковре превращаются в потоки бегущих насекомых.

Затем нарушения психики нарастают, и к общему веселью присоединяются галлюцинации. В подавляющем числе случаев это истинные устрашающие галлюцинации — пациенты видят гниющие обезличенные трупы, кровь, умерших родственников, враждебно настроенных сверхъестественных существ.

На пике делирия появляются сценоподобные галлюцинации, то есть изменяется вся обстановка — пациенты, находясь в больнице, видят себя на кладбище, в собственном склепе, на борту космического корабля, в недрах другой планеты и т.д. Пациент испытывает чрезвычайный страх или ярость, он старается взаимодействовать с галлюцинациями — бить их, отталкивать или спасаться бегством. В таком состоянии пациенты проявляют необычайную силу, они крушат мебель и переворачивают тяжелые предметы, могут выпрыгнуть из окна, не отдавая себе отчёт что подвергают свою жизнь риску.

Пациент не может спать, пока делирий не разрешится. Обычно состояние делирия длится 2-4 дня, после чего пациент крепко засыпает и после полусуток глубокого сна просыпается в нормальном психическом состоянии.

В современной психиатрии выделяют особые виды делирия:

• Абортивный делирий. Такой делирий разрешается в течении нескольких часов, ориентация нарушается только частично, протекает относительно легко;
• Муситирующий делирий. Более распространённый термин — «бормочущий делирий». Этот вид делирия характеризуется более глубоким нарушением сознания. Здесь наблюдается хаотическое возбуждение в пределах постели, невнятное бормотание и выкрикивание отдельных слов или обрывков фраз. Отмечаются бессмысленные хватательные движения;
• Профессиональный делирий — это состояние, сходное с обычным делирием, однако при всех прочих сходных симптомах больной убеждён, что находится на своё рабочем месте и выполняет стереотипные действия, связанные с его работой (забивает несуществующие гвозди, подписывает несуществующие договоры и т.д.).

Принципиально важный момент — при делирии не нарушается ориентирование в собственной личности. Взаимодействие с галлюцинациями происходит в соответствии с темпераментом больного — отважные и мужественные люди в ярости бросаются на «демонов» или «оживших мертвецов», а более осторожные в ужасе убегают или пытаются спрятаться.

 

Аменция

Аменция — это помрачение сознания, очень похожее на обычный делирий. Однако при аменции пациент не покидает постели, периоды возбуждения чередуются с периодами полного покоя (амнестическими лакунами). Его мышление бессвязное, а речь состоит из отдельных слов.

При аменции нарушается ориентировка в личности. Больные недоступны контакту. Также при аменции галлюцинации, в отличие от делирия, носят скудный и эфемерный характер. Важная черта аменции — резкое физическое истощение. Как правило, аменция указывает на длительно существующее истощающее заболевание.

 

Сумеречное помрачение сознания

Сумеречное помрачение сознания (сумеречное состояние) — внезапно возникающая глубокая дезориентировка в окружающем пространстве при сохранности привычных автоматических действий. Здесь идёт речь о состоянии, когда внезапно возникает «провал» в сознании и пациент полностью перестаёт себя контролировать и ощущать. Мне запомнился рассказ моего преподавателя по пропедевтике об одной из своих пациенток.

Это была молодая женщина, у которой впервые в жизни возник приступ сумеречного помрачения сознания. Она вошла домой после долгого рабочего дня, закрыла за собой дверь и потеряла сознание, не успев снять пальто и головной убор (была поздняя осень). Очнувшись, эта молодая женщина испытала леденящий ужас, потому что открыв глаза, она увидела, что стоит перед зеркалом в вечернем платье и с ярким макияжем.   

Существует триада признаков, характерных для сумеречного состояния:

1. Пароксизмальность — внезапное начало и такое же внезапное завершение;
2. Поведение больных определяется характером переживаний;
3. Полная амнезия на весь болезненный период.

Клинически различают две большие группы состояний сумеречного сознания: амбулаторный автоматизм и бредово-галлюцинаторное (иногда по отдельности бредовое и галлюцинаторное) сумеречное сознание.

Амбулаторный автоматизм

Амбулаторные автоматизмы — это короткие периоды помрачения сознания, во время которых больной производит привычные, автоматические действия. Здесь не бывает буйного поведения и общественно-опасных деяний. Находясь в состоянии помраченного сознания, «забытья», пациенты могут передвигаться по улицам, останавливаться перед красным светом светофора, кратко отвечать на вопросы окружающих. После завершения приступа сумеречного сознания пациент не понимает, как он оказался в том или ином месте, совершенно не помнит своих слов и действий. Типичный пример амбулаторного автоматизма я рассматривал немного выше, когда шла речь о молодой девушке, внезапно оказавшейся в платье.
Амбулаторные автоматизмы классифицируют на фуги, трансы и сомнабулизмы.

Фуги (от латинского «fugas» — «бежать») — это резкие, кратковременные приступы помрачения сознания, во время которых пациент неожиданно для окружающих срывается с места и бросается бежать в причудливых направлениях, которые он сам, выйди из приступа, не может объяснить. Фуга продолжается, как правило, не более 2-5 минут.

Трансы — это состояния, в которых помрачение сознания длится более долго, чем при фугах. Во время транса пациент может выходить из дома, пользоваться общественным транспортом или даже покидать пределы своего города. Когда приступ проходит, пациент оказывается дезориентированным в незнакомом месте и не имет никакого представления о том, как он там оказался.

 

Сомнабулизм — это именно то, что наши бабушки и дедушки называли «лунатизм». Приступы сомнабулизма происходят во время сна. Пациент при наличии незначительного раздражителя (свет луны или ночного светильника) встаёт с постели, производит автоматические действия — ходит, поправляет постель, преодолевает препятствия, после чего возвращается в постель и продолжает прерванный сон. Наутро пациент не помнит ничего из ночного происшествия и с удивлением слушает рассказы о своём приступе.

Существует ряд рекомендаций для пациентов, страдающим сомнабулизмом — при выборе недвижимости останавливаться на квартирах, расположенных на первом этаже, не хранить дома холодное и заряженное огнестрельное оружие, а также по возможности устанавливать сигнализации на двери.

 

Бредовые и галлюцинаторные сумеречные состояния

В отличие от амбулаторных автоматизмов, бредовые и галлюцинаторные состояния могут быть по-настоящему опасны для окружающих. В моменты помрачения сознания пациент ведёт себя соответствующе бреду или галлюцинациям, которые протекают одновременно с началом приступа. Как правило, галлюцинации имеют ярко выраженный устрашающий характер, а бредовые идеи касаются опасности, преследования и угроз жизни. Поэтому пациенты во время приступа проявляют особенную ярость и агрессию.

Зачастую бредово-галлюцинаторные сумеречные состояния становятся причиной жестоких убийств — пациент во время приступа абсолютно глух к просьбам и мольбам жертвы. По окончанию приступа пациент воспринимает совершённые действия как нечто чуждое своей личности. Вот типичная история о преступлении, совершённым больным, страдающим такой разновидностью сумеречного состояния:

Пациент М, 35 лет, работает бухгалтером, холост, проживает с пожилой матерью. На работе о нём рассказывают как о мягком и ранимом человеке, который всегда идёт на уступки, даже вопреки собственным интересам. На корпоративе, посвящённом новому году, М выпил три стакана шампанского, после чего отправился домой. В предновогодний вечер М застал мать уже уснувшей в комнате. На кухне М решил сделать бутерброды, для чего взял нож и тарелку. После резко наступившего беспамятства М очнулся в комнате матери, на теле которой насчитывалось около 30 ножевых ранений. В руке у М в момент пробуждения был нож, он был весь в крови. Сразу же вызвал полицию, не мог вспомнить никаких деталей. Был в ужасе от содеянного, в психиатрической больнице пребывал в глубокой депрессии.

Чтобы не путаться в разных видах сумеречного сознания, я сделал небольшую схему:

 

Онейроидное помрачение сознания

Онейроидное помрачение сознания — это сноподобное состояние, при котором пациент испытывает псевдогаллюцинации, а также ощущения причастности к грандиозным событиям. Во время онейроида пациент находится в состоянии, похожим на причудливый сон, однако, он может замечать и даже частично взаимодействовать с реально существующими людьми и предметами. Онейроидное помрачение сознания — одна из немногих патологий, для которых характерно нарушение ориентации не только во времени и пространстве, но и в собственной личности.

Так, пациент может ощущать себя деревом, животным или неодушевлённым предметом — скипетром, кристаллом, целой планетой. Пожилой человек может воспринимать себя как подростка, а школьник может быть убеждён, что он — глубокий старец.

Я не зря отметил, что речь идёт о псевдогаллюцинациях — все видения пациент видит как бы в субъективном пространстве, он не может указать их точное местонахождение или физические свойства. Это очень характерное отличие от делирия с его яркими, красочными, осязаемыми истинными галлюцинациями.

Более того, псевдогаллюцинации перемешиваются со сценоподобными событиями — пациент может утверждать, что находится в эпицентре боевых действий на отдалённой планете, что его «окутывает время и пространство» или перед ним разыгрывается геноцид целой цивилизации. При всех этих обманах восприятия пациент видит и детали реально существующей обстановки — например, он может видеть больничную палату и в то же время видеть борт космического корабля, на котором он «находится».

Двигательная активность во время онейроида также весьма характерная. В отличие от сумрачного помрачения сознания, в состоянии онейроида пациент может лежать или сидеть, стереотипно раскачиваясь с зачарованным или ошарашенным выражением лица. Типичны также явления кататонического синдрома — наиболее часто отмечают восковую гибкость и негативизм. Более спокойное поведение по сравнению с делирием или бредово-галлюцинаторными «сумерками» возникает из-за отношения пациента к происходящем — при делирии и «сумерках» он является непосредственным участником разворачивающихся событий, при онейроиде же он становится восторженным сторонним наблюдателем.