Функциональные нагрузочные пробы

Привет! Сегодня я расскажу про функциональные нагрузочные пробы различных органов. Вы узнаете, что такое функциональные нагрузочные пробы, для чего они нужны и какова их роль в диагностике внутренних болезней.

Я надеюсь, что эта статья поможет студентам, изучающим пропедевтику внутренних болезней, а также пациентам, которым предстоят какие-либо функциональные нагрузочные пробы. Конечно же, я буду рад видеть просто случайно заглянувших сюда посетителей, интересующихся внутренними болезнями.

Кстати, по какой-то необъяснимой закономерности именно вопрос про функциональные нагрузочные пробы является для многих студентов одним из самых грозных в курсе пропедевтики. На самом деле, в нём нет ничего сложного.

Что такое функциональные нагрузочные пробы?

Давайте представим орган, в благополучии которого мы сомневаемся. Например, печень. Мы обследуем пациента и по ряду малозаметных признаков мы можем предположить болезнь печени, не важно, какую именно. Печень — это особенный орган, который имеет очень мощные адаптивные механизмы. То есть печень, поражённая какой-либо болезнью, долгое время может не вызвать никаких симптомов — здоровая часть печени будет по мере сил увеличивать свою мощность, чтобы компенсировать часть печени, которая поражена и работать не может.

Более того, в дело вступят и другие органы и системы, которые по мере сил будут справляться с возросшей из-за болезни печени нагрузкой на организм. Адаптационные возможности организма столь велики, что очень долгое время пациент с патологией печени не будет ощущать вообще ничего, или же почти ничего. Как же выявить болезнь на стадии, когда организм способен полностью компенсировать нарушения в органе?

Здесь нам и помогут функциональные нагрузочные пробы.

Функциональные нагрузочные пробы —  это создание дополнительной нагрузки на орган, чтобы исследовать его функцию. То есть мы в условиях процедурного кабинета производим какие-либо действия, которые создают высокую нагрузку на орган. Причём нагрузка эта должна быть именно такой, которая не вызовет изменений или сбоев у здорового органа. Давайте пройдёмся по примерам.

Примеры функциональных нагрузочных проб

Проба с адреналином

Продолжим рассматривать нашу тему на примере болезней печени. Итак, перед нами пациент, у которого мы заподозрили какую-либо болезнь печени. Явных симптомов у него нет. Вероятно, он пожалуется на небольшую усталость или не пожалуется ни на что вообще. Чтобы проверить состояние его печени, мы используем функциональные пробы и создадим некоторую нагрузку на его печень.

В данном случае исследуется функция регулирования углеводного обмена, с которой здоровая печень справляется очень успешно. Пациенту вводится 1 мл 0.1% раствора адреналина. Через небольшое количество времени измеряется уровень глюкозы в крови. У человека со здоровой печенью уровень глюкозы в крови повысится как минимум в 1.5 раза. Если же мы поставили эту пробу человеку с патологией печени, уровень глюкозы в крови не изменится вообще.

В данном случае в роли нагрузки выступил введённый подкожно адреналин. Дело в том, что адреналин — это гормон, который мгновенно повышает уровня глюкозы в крови (здесь о том, что такое гормоны и как работает адреналин). Один из основных механизмов повышения глюкозы — заставить печень расщеплять гликоген, бережно хранящийся в гепатоцитах, до глюкозы — и сразу же отправлять её в кровь. Больная печень не сможет отреагировать на адреналин, не расщепит гликоген, и глюкоза в крови не увеличится.

Проба с зелёным индоцианином

Очень показательная проба. Здесь исследуется способности печени избавлять организм от ненужных веществ.  Пациенту вводится внутривенно зелёный индоцианин — безвредное вещество насыщенно-зелёного цвета, его ещё иногда называют «вофавердин». Необходимое количество — 0.5 мг на 1 кг веса пациента. У пациента с нормальной выделительной функцией печени через полчаса в крови останется 3-4% введённой краски. У пациента с больной печенью, которая неспособна улавливать и выделять ненужные вещества, в крови через полчаса будет циркулировать примерно тот же объём красителя.

В роли нагрузочного вещества здесь выступает насыщенный зелёный краситель. Здоровая печень сможет очень быстро уловить индоцианин, который поступит в неё через собственную печеночную артерию (arteria hepatica propria). Индоцианин нашему организму не нужен, посему печень немедленно выбросит прочь с желчью в двенадцатиперстную кишку (duodenum), и далее он выделится с калом. У человека с больной печенью такого быстрого избавления от красителя не произойдёт, потому что будут работать не все гепатоциты, а только те, что остались здоровыми и неповреждёнными.

Проба на разведение

Давайте посмотрим, какие функциональные нагрузочные пробы помогают выявить нарушения, связанные с почками. Разберём функциональную нагрузочную пробу на разведение. У меня есть некоторые сомнения по поводу того, используют ли её в настоящее время. Если меня читают уважаемые любители нефрологии, очень прошу прокомментировать это.

Пациенту натощак дают выпить 1-1.5 литра воды. Это количество воды он должен выпить примерно за 40 минут. После этого каждые полчаса пациент сдаёт мочу, и это длится 4 часа. У здорового человека за 4 часа выйдет порядка 75% выпитой жидкости, то есть 750-850 мл. Причём относительная плотность мочи понизится с обычных 1.007-1008 до 1.003-1.002. У пациента с патологией почек выделится намного меньше жидкости, может быть даже менее 300 мл, и относительная плотность мочи не изменится, оставшись в районе 1.007-1.008.

В роли нагружающего фактора здесь выступает, как вы уже поняли, вода. Дело в том, что количество мочи регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ), мишенью которого являются канальцы почки. Если в организме кровь становится слишком «разбавленная», то есть если в ней становится слишком много воды, АДГ будет вырабатываться в меньшем количестве. Соответственно, почки заберут из плазмы больше воды и отправят её далее через мочеточники прочь из организма.

Больные почки не отреагируют на увеличение количества воды в моче. Они не смогут адекватно ответить на уменьшение гормона АДГ. Больные почки через силу будут выделять столько воды, сколько у них получится. У нас в организм попал целый литр воды, который нужно куда-то девать, больные почки его вывести не могут — куда он уйдёт? Эта вода будет просачиваться сквозь кровеносные сосуды под кожу. Именно эта жидкость под кожей и будет называться почечными отёками.

ЭКГ с физической нагрузкой

И ещё один пример функциональной нагрузочной пробы из кардиологии. Мы уже выяснили, как можно проверить скрытые заболевания печени и почек, сейчас посмотрим, какие есть возможности в исследовании сердца.

При проведении этой функциональной нагрузочной пробы сначала снимается ЭКГ в обычных условиях. Затем назначается дозированная нагрузка: пациента просят перейти из лежачего положения в сидячее, полностью встать или выполнить несколько приседаний. Иногда используется велэргометр — специальный тренажёр с педалями как у велосипеда, который позволяет очень точно рассчитывать уровень нагрузки. ЭКГ снимают сразу же после нагрузки, а также повторно через 3 и 6 минут.

В отличие от предыдущих примеров, когда мы в роли нагрузки мы использовали различные вещества, сейчас в роли нагрузки выступает физическая нагрузка. ЭКГ (электрокардиография), является одним из самых известных инструментов исследования проводящей системы сердца. ЭКГ в обычных условиях может выявить выраженную коронарную недостаточность (состояние, при котором сердечная мышца не получает достаточного количества крови), аритмии (нарушения сердечного ритма), блокады прохождения импульса по проводящей системе и другие нарушения.

Но что, если мы имеем дело со скрытой патологией, которая проявляется только при высокой физической нагрузке? То есть, например, пациентка ходит на работу или гуляет в парке и при этом она чувствует себя хорошо. Но ей пришлось пробежаться, чтобы успеть на уходящий автобус — и тут она ощутила резкую загрудинную боль. ЭКГ в спокойном состоянии может не показать нарушений. Именно в такой ситуации пригодится ЭКГ с физической нагрузкой.

Итог

На самом деле, функциональных нагрузочных проб существует великое множество. Я привёл в пример эти четыре пробы потому что они кажутся мне очень наглядными. Подчеркнём основные признаки любой функциональной нагрузочной пробы:

  • Назначаются для выявления какой-либо скрытой, неявной болезни;
  • Предполагают собой создание повышенной нагрузки на орган в условиях специального медицинского кабинета;
  • Во время проведения пробы необходимо тщательно контролировать состояние пациента и быть готовым оказать немедленную медицинскую помощь;
  • У каждой функциональной нагрузочной пробы есть свои противопоказания: адреналин нельзя вводить пациентам с феохромоцитомой; пробу на разведение нельзя проводить пациентам с выраженными отёками и т.д.

Функциональные нагрузочные пробы: 7 комментариев

  1. Денис

    Очень интересный блог.Хотел бы задать вопрос.Я скоро пойду в гимназию(у нас в Эстонии 9 классов обязательной школы + 3 класса гимназии,как у вас 11) и особо не представляю себя в другой сфере,кроме медицины.Если бы ты был на моём месте,когда ещё есть 3 года до попадания в ВУЗ,то как бы ты готовился,чем занимался для того,чтобы в дальнейшем было легче и приятней учиться на врача?

    1. Pavel Автор записи

      Добрый день, уважаемый Денис. Я не могу ответить как готовиться к поступлению в медицинский университет в Эстонии, потому что я не знаю, какие предметы сдаются как вступительные экзамены в твоей стране.

      Для того, чтобы уверенно себя чувствовать на первом курсе медицинского университета, тебе необходимо заранее познакомиться с анатомией и латинским языком. Также ты можешь использовать время до поступления, чтобы укрепить свои знания в химии (неорганической и органической, обе очень важны).

      Что для этого ты можешь сделать:
      1. Анатомия и латынь. Раздобудь атлас Синельникова, для начала первый том. По нему учить весьма сложно — там классные иллюстрации, но, на мой взгляд, он очень недружелюбный к студенту, тем более к абитуриенту. Используй этот атлас как как карту — то есть смотри названия тем, разделов и глав, и учи этот материал, используя уроки на ютубе. Например, вначале изучается остеология. Ты видишь, что этот раздел является первым, а в нём первым делом изучается позвоночник. Ты заходишь на ютуб, вбиваешь в поиске «строение позвонка», «анатомия позвоночного столба» и т.д. Смотришь видео, рисуешь себе в тетрадь каждую косточку и подписываешь её части на латинском. Кстати, я очень рекомендую видео профессора Изранова на ютубе — он лучший. Если ты таким образом пройдёшь хотя бы кости, суставы и мышцы, ты уже на первом курсе меда будешь круче всего потока в разы. Пару слов про латынь. Загляни в три моих урока по латинскому языку (первый, второй, третий), выпиши эти слова в тетрадь и выучи их. Дополняй свою тетрадь с латинскими словами теми терминами, которые ты услышишь в уроках по анатомии на ютубе, про которые я говорил выше.

      2.Химия. Очень, очень важная вещь. Без химии невозможно понимать физиологию, биохимию, фармакологию. Тебе необходимо 11/10 знать неорганическую и органическую химию. Здесь тебе поможет ещё один ютуб-канал, который ведёт Вурдихан Рамазанович Вурдиханов. Это гениальный учитель по неорганической химии, он выкладывает свои уроки на ютуб канал в свободном доступе. Уроки Вурдихана Рамазановича бесплатны, но они заменят тебе самых крутых платных репетиторов. Ты можешь изучать химию по его урокам начиная с 8 класса, то есть с полного нуля. Советую также завести тетрадку и перерисовывать всё, что рисует Вурдихан Рамазанович.

      Латынь, химия и анатомия — это минимальный базовый набор, который пригодится тебе для первого курса медицинского университета. Впоследствии ты можешь также пройти базу физиологии (очень полезная вещь сама по себе, и к тому же она очень облегчит изучение гистологии). Если тебе понадобится подробный рассказ о том, как готовиться к физиологии, напиши ещё один коммент об этом, и я тебе подробно распишу и её. Удачи, будущий коллега)

  2. Дени

    Спасибо,что так подробно отвечаете.Успех поступления зависит от гос. экзаменов по эстонскому ,по большей части,гос.экзамена по математике и экзамена от университета(биологии или химии). Да,про физиологию было бы тоже интересно прочитать.

    1. Pavel Автор записи

      Если придётся сдавать биологию, то могу посоветовать очень крутой канал на ютубе — Alexandra learn biology. Он мне был большим подспорьем даже на первом курсе медицинского университета когда у меня была биология как предмет.

      Теперь про физиологию. Хотел сделать отдельный пост, но тут уже черновик про хирургию нужно доделывать, да и гематологические статьи уже полгода как ждут своего часа, посему распишу кратенько в форме комментария.

      Итак, физиология. Если в курсе нормальной анатомии изучается строение человеческого организма, отдельных органов и систем, то в нормальной физиологии изучаются механизмы их работы. Ты, вероятно, уже знаешь, что наш организм регулируется тремя основными системами — эндокринной, иммунной и нервной. Именно механизмы этих трёх систем лучше понять в первую очередь. Введение в эндокринную систему я уже описывал, иммунной я коснусь в теме кроветворения (пока что почитай это и это), а вот о нервной я совсем-совсем не писал ничего пока что.

      После того, как ты изучишь эти три системы, проходи сердечно-сосудистую, пищеварительную, выделительную, дыхательную и половую системы. Хотел бы тебе порекомендовать хорошие русскоязычные учебники по нормальной физиологии — но не могу, потому что я таких не видел. Я работал с тремя, точнее пытался работать — все три учебника были просто ужасны. Физиология — это очень логичный предмет, в котором требуется полное понимание всех механизмов. Авторы, чьи учебники я читал, писали ужасающе сложным языком, будто бы для своих коллег, а не для студентов. Могу посоветовать только учебник Артура Гайтона «Медицинская физиология». Он тоже немного грешит сложностью, но там общая часть очень годно написана.

      В любом случае, очень советую изучить сначала анатомию, чтобы знать, где какая система располагается, а уже на эти знания ты наложишь понимание процессов, которые происходят в этих системах. Пиши в комментарии, если у тебя что-то не будет получаться, я попробую помочь по мере сил)

  3. Artur

    Здравствуйте, я бы хотел спросить,насколько важно учить латинский для врачей и можно ли стать отличным врачом без знаний латинского?

    1. Pavel Автор записи

      Добрый день, уважаемый читатель. Практическое применение латинского языка заключается в том, что именно латинскими словами называются почти все термины в анатомии. Например, очень редко терапевты или хирурги говорят «блуждающий нерв», практически всегда вы услышите слово «vagus». Да и не забывайте, что латинский язык очень, очень облегчает изучение и запоминание анатомии.

      Отвечая на ваш вопрос — в принципе, наверное, можно. Однако незнание латинского грозит проблемами в вашем медицинском университете, так как этот предмет является обязательным в программе обучения врачей, да и можно здорово опозорится, если на старших курсах вы продемонстрируете полное непонимание терминов вроде «trigonum caroticum» или «spina iliaca anterior superior». Так что с латынью следует дружить)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *