Анатомия конечного мозга, часть 3

Добрый день, уважаемые читатели. Сегодня мы продолжим изучать конечный мозг – и на повестке дня у нас ассоциативные центры коры головного мозга.

Как вы уже знаете из прошлого урока, кора больших полушарий головного мозга поделена на участки. Мы не знаем точное предназначение каждого такого участка, однако, некоторые нам хорошо известны. Те участки, которые управляют базовыми функциями, имеющимися у нас с рождения, называются проекционными центрами. В прошлом уроке мы изучили проекционные центры:

• Зрения;
• Слуха;
• Равновесия;
• Обоняния;
• Вкуса;
• Общей чувствительности;
• Осознанных движений.

Однако, кора головного мозга способна выполнять и более сложные функции, которые совершенствуются и развиваются на протяжении всей жизни. За это отвечают ассоциативные центры, сегодня мы ими и займёмся.

Ассоциативные центры головного мозга

Ассоциативный центр стереогноза

Стереогноз – это способность распознавать предметы на ощупь. Ассоциативный центр стереогноза располагается в верхней теменной дольке, то есть вот здесь:

Стереогноз – очень интересная способность, и особенно необычно выглядит отсутствие стереогноза. Представьте, что вы передаёте пациенту в руки шариковую ручку. Принципиально то, что глаза пациента в это время должны быть закрыты. Итак, он получил шариковую ручку и вы сначала просите пациента перечислить признаки этого предмета. Пациент, не открывая глаз, сообщает вам, что у него в руках нечто пластиковое, вытянутое, сужающееся с одной стороны и закруглённое с другой стороны. По этому описанию вы понимаете, что у пациента сохранна тактильная чувствительность (вспомните чувствительный гомункул Пенфилда из прошлой статьи).

Но затем вы просите пациента назвать, что это за предмет. Пациент с повреждённой верхней теменной долькой не сможет сказать, что это шариковая ручка, потому что у него повреждён ассоциативный центр стереогнозии. Открыв глаза и посмотрев на шариковую ручку в своих руках, пациент немедленно сообщит, что это шариковая ручка, потому что здесь заработает совсем другой вид распознавания – зрительный, за который отвечает другой ассоциативный центр.

Ещё одно следствие поражение верхней теменной дольки – аутотопагнозия, то есть отсутствие способности узнавать части своего тела. Кстати, рекомендую запомнить термин “агнозия” с греческим корнем “гнозис”, то есть “знание”. Сам термин “агнозия” переводится дословно как “отсутствие знания”, а в неврологии мы часто встречаем очень похожий термин “анозогнозия”, который означает отсутствие у больного осознавания своей болезни.

Так вот, аутотопагнозия означает нарушение узнавания собственных частей тела. Однажды я беседовал с больной, перенесшей ишемический инсульт с поражением верхней теменной дольки. Приятная, интеллигентная пожилая женщина жаловалась на то, что она постоянно ощущает наличие третьей руки на спине – это и есть аутотопагнозия.

Другие варианты этого страдания – восприятие собственной части тела как чужеродной, ощущение отсутствия части тела или сразу всей половины и другие нарушения. Примером такого может являться история болезни, которая однажды попалась мне на глаза. Там шла речь о пациенте, который был доставлен в травматологическое отделение с рубленными ранами левой руки. Раны пожилой мужчина нанёс себе сам топором, потому что был убеждён, что его левая рука – это инородное тело, от которого необходимо избавиться.

Ассоциативный центр праксиса

Праксисом в нейронауках называют способность сочетать множество осознанных движения для того, чтобы осуществить какое-либо сложное двигательное действие. На самом деле, сразу несколько участков коры отвечают за праксис, однако в курсе нормальной анатомии традиционно выделяется область надкраевой извилины как главного контролёра праксиса.

Пациенты с нарушением праксиса, то есть апраксией, не могут выполнить такие задачи, как застегнуть рубашку, зажечь спичку или достать телефон из кармана при полной сохранности двигательных проводящих путей.

В учебниках по неврологии эта область указывается как ассоциативный центр конструктивного праксиса. Конструктивный праксис – это вид праксиса, который используется при собирании каких-либо предметов в одно целое. Например, пациент с конструктивной апраксией не сможет собрать квадрат из четырёх спичек, которые разложены перед ним на столе.

Ассоциативный центр зрения

Ассоциативный центр зрения сформировано нейронами, которые обеспечивают зрительное распознавание предметов. Фактически, ассоциативный центр зрения обеспечивает зрительный гнозис – то есть, разновидность восприятия и узнавания. Мы уже знакомы с одной разновидностью гнозиса – стереогнозом. Как вы помните, центр. стереогноз отвечает за тактильное распознавание предметов. Здесь же мы изучаем зрительный ассоциативный центр, который выполняет ту же функцию, только при помощи зрения.

Ассоциативный центр зрения располагается в коре затылочной доли, причём, в отличие от проекционного центра зрения, основная часть нейронов его группируется на верхнелатеральной поверхности.

Что происходит при повреждении этого центра? Вернёмся к нашему примеру с шариковой ручкой и представим, что пациент смотрит на этот предмет и не закрывает глаза. На вопрос о том, что это, пациент с повреждённым ассоциативным центром зрения ответить не сможет. Зато, если мы вложим в руки пациента шариковую ручку, он тут же “догадается” о том, что в него в руках шариковая ручка.

Как вы понимаете, “догадывание” произошло из-за того, что пациент включил другой анализатор – тактильный и заработал центр стереогноза.

Нарушение, которое мы сейчас разобрали, называется зрительной агнозией, то есть невозможность распознать окружающую обстановку при помощи зрения. Зрительная агнозия делится на несколько видов, например, предметная агнозия, прозопагнозия, буквенная агнозия, цветовая агнозия и другие. Я расскажу про наиболее яркие, с точки зрения клинических проявлений,

Предметная агнозия – это нарушение способности распознавать предметы. То есть пациент, при полной сохранности зрения, видит, например, шкаф в своей спальне и не может определить, что это за большая квадратная штука и откуда она взялась. Пациенты с предметной агнозией обходят предметы, не врезаясь в них (это отличает их от слепых), однако, они, как правило, рассматривают и, что важнее, ощупывают каждый привычный предмет как нечто, впервые увиденное.

Прозопагнозия – это нарушение способности распознавать лица. Пациенты с прозопагнозией теряют способность узнавать своих близких, коллег по работе и – самое яркий симптом – самого себя в зеркале. Обычно это приводит заболевшего человека в неописуемый ужас и заставляет обратится за медицинской помощью.

Ассоциативный центр слуха

Распознавание звуков – это одна из важнейших функций коры. Главный звук, который каждый из нас слышит и распознаёт ежедневно – человеческая речь, поэтому именно с нарушения распознавания речи начинается диагностика поражений ассоциативного слухового центра.

Проекционный центр слуха находится в средней трети верхней височной извилины. Совсем недалеко от него располагается и ассоциативный центр слуха – мы можем обнаружить его в задней трети верхней височной извилины:

Этот участок коры имеет авторское название – центр Вернике. При поражении центра Вернике пропадает способность различать какие-либо звуки с полной сохранностью слуха. Ярче всего это проявляется, как я уже говорил, с речью – пациент перестаёт распознавать речь на своём родном языке. Для него эта речь превращается в набор странных и непонятных звуков, будто бы это слова и предложения на незнакомом иностранном языке.

При нарушении распознавания речи в целом страдает и, как нетрудно догадаться, собственная речь. Это связано с невозможностью контролировать правильность произносимых слов и предложений. Нарушение собственной речи при поражении ассоциативного слухового центра называют афазией Вернике. Для этого нарушения типично произношение бессмысленных обрывков фраз, слов и частей предложений.

Чуть позже мы разберём ещё несколько речевых центров коры, и при поражении этих центров мы будем наблюдать различные нарушения речи, то есть – афазии. Афазия Вернике имеет принципиальную особенность: страдающей такой афазией пациент не будет понимать обращённую к нему речь и не сможет отреагировать на простейшие просьбы  – присесть, вытянуть руки или взять карандаш.

Ассоциативный речедвигательный центр

Если мы немного проследуем в сторону лобной доли, мы обнаружим ещё один корковый центр, отвечающий за речь. Это – ассоциативный речедвигательный центр, он располагается в нижней лобной извилине, точнее, в её покрышечной части.

Именно эта часть нижней лобной извилины ближе всего расположена к предцентральной извилине – той самой, на которую спроецирован моторный гомункулюс Пенфилда и от которой начинаются пирамидные проводящие пути.

Как вы понимаете, нет ничего случайного в столь близком расположении центров, контролирующих произвольные движения языка и произношения речи. Вы даже можете запомнить расположение ассоциативного речедвигательного центра, если хорошо представляете себе мотороный гомункулюс Пенфилда. Кстати, речедвигательный центр также имеет известное авторское название – центр Брока.

При поражении центра Брока мы имеем возможность наблюдать нарушение речи, называемое афазией Брока, или моторной афазией. Эта афазия вызвана нарушением координированности мышц речевого аппарата, главным образом, языка. В этом случае пациент будет полностью понимать обращённую к нему речь, однако его собственная речь будет крайне скудной и обрывистой. Труднее всего пациенту будет произносить согласные буквы, поэтому он будет стремиться всячески их избегать или заменять.

Ассоциативный центр распознавания письменной речи

Мы можем не только слышать речь друг друга, но и читать её. Например, я искренне наслаждаюсь тем, что вы можете  читать мои мысли, выраженные в статьях моего блога. Также часто я отвечаю на ваши комментарии, а вы – на мои, и таким образом, мы можем обмениваться нашими идеями и мыслями. А это возможно потому, что в нашей коре существует специальный ассоциативный центр, который отвечает за распознавание письменной речь. Он располагается в угловой извилине, занимая практически всю её площадь:

Если в этой области возникает какой-либо патологический очаг, то мы будем видеть симптоматику в виде отсутствия способности понимать написанный или напечатанный на родном языке текст. Пациент не потеряет способность видеть буквы или цифры, иногда он даже сможет различать отдельные буквы или символы – но складывать в слова он их уже не сможет. Это называется алексией (более точно – сенсорной алексией). Этот термин имеет греческое происхождение, и дословно переводится как “отсутствие слова”, то есть “отсутствие способности читать”.

Думаю, вы понимаете, что алексия аналогична слуховой афазии (афазии Вернике), только в случае афизии Вернике пациент не способен воспринимать звучащую речь, а здесь пациент не сможет воспринимать письменную речь.

Добавлю, что в норме оба этих ассоциативных центра развиваются с младшего детского возраста, когда ребёнок учится воспринимать речь родителей и учит первые в своей жизни слова из азбуки. У взрослых, изучающих иностранные языки, оба центра развиваются и усложняются непрерывно, на протяжении всей жизни.

Ассоциативный двигательный центр письменной речи

Последним ассоциативным центром, который мы сегодня разберём, будет ассоциативный двигательный центр письменной речи. Он располагается в задней части средней лобной извилины, в непосредственной близости от проекции кисти руки предцентральной извилины – я же говорил, что моторный гомункулюс Пенфилда нам будет очень нужен?

При повреждении этого центра мы будем наблюдать аграфию, то есть утрату способности писать слова и отдельные буквы. Чистая аграфия вызывана только изолированным поражением ассоциативного двигательного центра письменной речи – например, опухолью или вследствие инсульта при сохранной предцентральной извилине, центра праксиса и других важных участков, принимающих участие в письменной речи.

Высшие психические функции

Скорее всего, вы не встретите этот термин в зарубежной научной литературе, однако, я буду его использовать для условного обозначения функций коры, которым на данный момент не соответствует ни один ассоциативный или, тем более, проекционный центр. Это интеллект, память, воля, воображение и другие. Сегодня нейронаука считает, что эти функции не имеют какого – либо конкретного соответствующего участка коры, а представлены они множеством центров, которые связаны друг с другом огромным количеством волокон.

То есть могучий интеллект преподавателя физики или невероятная фантазия режиссёра кино связана не с какими-либо определёнными участками коры. Дело во множестве связей между разными участками одного полушария (ассоциативные волокна) или разных полушарий (комиссуральные волокна).

Это создаёт серьёзные вызовы для нейрофизиологов и клиницистов, ведь особенно трудно лечить болезни с непонятной локализацией. Например, многие патологии мышления или восприятия до сих пор не имеют какой-либо чёткой локализации и врачи пытаются воздействовать на них практически наощупь. Тем не менее, успехи лучевой диагностики и молекулярной биологии постепенно приближают нас к разгадкам. Так на сегодняшний день многие учёные изучают биохимию и анатомию шизофрении, приближая день, когда эта грозная калечащая болезнь будет повержена.