Анатомия почки

Добрый день, уважаемые читатели. Сегодня мы рассмотрим анатомию почки, а также немного коснёмся гистологии этого органа.

Я задумал это руководство как необходимое вступление к статье про физиологию почки в целом и физиологию мочеобразования в частности. Если это поможет кому-то в подготовке к семинарским занятиям, зачётам или экзаменам, я буду искренне рад.

Без анатомии не может быть физиологии, потому что прежде, чем изучать работу какого-либо органа, нам необходимо понимать и представлять, где этот орган находится и как он устроен. Давайте начнём!

Наружное строение и хрупкость почки

Почка – это парный крупный (около 12 см в длину и около 6 см в ширину) орган, который располагается в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Почки имеют вид вытянутых бобов, они состоят из паренхимы (то есть, губчатой ткани, в противоположность полым органам – желудку, кишечнику и другим) и обильно кровоснабжаются.

Ранения, травмы, острые патологические процессы почек могут стать жизнеугрожающими из-за обильного кровоснабжения и жизненной важности для организма.

Почка не имеет и не может иметь из-за своего строения выраженных способностей к регенерации (как, например, печень), поэтому болезни почек всегда очень серьёзны. В случае гибели значительной части паренхимы почек, спасти жизнь пациента можно лишь одним способом – почечным диализом. Самый распространённый вид диализа называется гемодиализом.

Топографическая анатомия почки

Почки обычно проецируют на область спины, ориентируясь на позвонки. Левая почка находится на уровне 11-го грудного до 2-го поясничного позвонка, а правая – от 12-го грудного до 3-го поясничного позвонка.

Достаточно хорошим ориентиром расположения почек является последняя, 12-я пара рёбер со стороны спины. Почему-то принято считать, что почки находятся значительно ниже, в области крестца, и болевые ощущения, возникающие там, часто называют “болью в почках”, хотя, в большинстве случаев, это совсем другие проблемы.

Давайте посмотрим на иллюстрацию из учебника топографической анатомии и оперативной хирургии В.И Сергиенко. Здесь видны взаимоотношения почек и последних двух пар рёбер, это для нас очень важно. Хорошо заметно, что 12-е ребро визуально делит левую почку пополам, а правое – пересекает, отделяя нижние 2/3 и верхнюю 1/3.

Почки граничат сразу с несколькими органами. На этой иллюстрации из атласа Синельникова мы видим переднюю поверхность почек, на которой очень удобно размечены участки соприкосновения c органами-соседями:

Обратите внимание на крупный участок правой почки, который соприкасается с печенью (цифра 9 на схеме выше). Также обращает на себя внимание участок контакта с ещё одним забрюшинным органом – поджелудочной железой, точнее с её хвостом (левая почка, цифра 3). Наконец, очень важны надпочечники – крупные железы, которые располагаются на почках, подобно головным уборам (цифра 10).

На этой иллюстрации из атласа Золотко мы можем видеть печень (hepar), точнее, часть её – остальное удалили, чтобы мы могли увидеть правую почку. Целая печень с такого ракурса прикрывает значительно большую площадь почки. Слева мы видим селезёнку (lien) и хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis), которые также примыкают к почке.

Разумеется, здесь отсутствует весь кишечник, поэтому проследить взаимоотношения его и почек на этой иллюстрации мы не можем, но можем составить какое-то представление об этому при помощи схемы выше.

И ещё одна иллюстрация (по-моему, это тоже атлас Золотко), на которой мы видим туловище женщины с левой стороны:

Нормальная анатомия почки

Латинское название почки звучит как “ren”, а греческое – “nephros”. Именно поэтому один из гормонов, вырабатываемый надпочечником, называется адреналин, а терапевтическая область медицины, занимающаяся болезнями почек, называется нефрологией.

В норме почка не может свободно перемещаться в забрюшинном пространстве, потому что она:

Крепится к диафрагме почечными фасциями;
К печени и двенадцатиперстной кишке прикрепляется соответствующими связками;
Дополнительно фиксируется жировой тканью вокруг почки (“жировая капсула почки”);
Подвешивается на крупных сосудах, в первую очередь – на почечных артериях и почечных венах;
Поддерживается внутрибрюшным давлением.

Здесь вы можете увидеть почечные артерии, отходящие от аорты и почечные вены, впадающие в нижнюю полую вену (атлас Синельникова) :

Верхняя и нижняя часть почки называются верхним и нижним полюсами, соответственно (polus superior/polus inferior). Верхние полюса обеих почек расширены, потому что на них располагаются жизненно важные надпочечники (glandulae suprarenale), о которых я уже упоминал. На этой иллюстрации из классического атласа Грея надпочечник выглядит как шапочка – и это очень близко к реальности:

Поверхность почки, обращённая в сторону живота, называется передней поверхностью (facies anterior), а поверхность, обращённая в сторону спины – задней поверхностью (facies posterior). Также имеется два края – медиальный (margo medialis) и латеральный (margo lateralis).

На медиальном крае располагается углубление, называемое воротами почки (hilum renale). При продвижении вглубь ворот мы попадает в пространство, называемое пазухой почки (sinus renalis). В ворота почки входят три анатомических образования, которые необходимо знать:

Почечная артерия (arteria renalis);
Почечная вена (vena renalis);
Мочеточник (ureter).

Если быть точнее, то мочеточник, конечно, из почки выходит, а не входит в неё. Мочеточник – это орган, который выглядит как полая эластичная трубка, соединяются почку и мочевой пузырь. Три перечисленных мной сосуда иногда объединяют понятием “почечная ножка”.

На этом изображении артерия традиционно покрашена в красный, а вена – в синий. Обратите внимание, что мочеточник на всех иллюстрациях направлен вниз:

Внутреннее строение почки

Теперь давайте посмотрим на внутреннее строение почки, оно значительно интереснее. Если мы произведём продольный разрез почки, мы увидим примерно вот такую картину:

На этой иллюстрации изображена правая почка, разрезанная вдоль (из атласа Синельникова).

Итак, почка состоит из двух частей – паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Паренхима почки, как и любого другого органа – это функциональная ткань, которая выполняет специфические функции. Чашечно-лоханочная система – это система полостей и полых частей почки, которая обеспечивает эффективный отвод образовавшейся мочи к мочеточнику.

На левой от нас половине почки я выделил границы паренхимы зелёным цветом, а чашечно-лоханочной системы – жёлтым.

Паренхима почки представлена корковым веществом (cortex) и мозговым веществом (medulla renalis). Мозговое вещество формирует треугольники, которые имеют более тёмную окраску – это очень хорошо видно на рисунке, я даже не стал выделять.

Эти треугольники называются почечными пирамидами (pyramides renales). Вершина каждой пирамиды называется почечным сосочком (papilla renalis). Корковое вещество как бы проникает вглубь органа между пирамид – эти участки называются почечными столбами (columnae renales).

Основание пирамид (basis pyramidis) не имеет чётких границ. Это выглядит как исчерченный участок, в котором смешиваются корковое и мозговое вещество. Этот участок называется лучистой частью (pars radiata), потому что мозговое вещество, подобно лучам, проникает в корковое вещество. Корковое вещество, которое располагается между этими “лучами”, называется свёрнутой частью (pars convoluta).

В отличие от всех предшествующих образований, лучистую и свёрнутую части вы не сможете увидеть на иллюстрации выше, поэтому я схематично нарисовал их самостоятельно. Подбодрите меня в комментариях и напишите, что вышло ничуть не хуже, чем у Синельникова:

Чашечно-лоханочная система представлена, как нетрудно догадаться, чашечками и лоханками. Небольшие полости, которые прилегают к почечным сосочкам, называются малыми почечными чашечками (calices renales minores). Просветы нескольких малых почечных чашечек соединяются в проток, называемый большой почечной чашечкой.

Как правило, почка имеет две или три больших чашечки (calices renales majores), которые, в свою очередь, соединяются в ещё более крупную полость, называемую почечной лоханкой (pelvis renalis). Почечная лоханка непосредственно продолжается в полость мочеточника.

На этой иллюстрации я отметил границы:

Оранжевым – мочеточника;
Сиреневым – лоханки;
Зелёным – больших чашечек;
Жёлтым – малых чашечек.

Анатомия почки и гидронефроз

В урологии есть заболевание, которое называется гидронефрозом. Гидронефроз представляет собой переполнение почки мочой. Чаще всего такое происходит из-за нарушения нормального тока мочи в нисходящем направлении.

Главная причина гидронефроза – механического препятствия на пути тока мочи. Это может быть камень, опухоль или последствия травмы. Итак, представьте мочеполовую систему (в данном случае, женскую):

Сейчас изобразим некое препятствие току мочи – например, камень, возникший из-за мочекаменной болезни. Он прошёл по мочеточнику небольшое расстояние, и застрял здесь:

Моча, которая производится постоянно, переполнит мочеточник и, не имея возможности оттекать вниз, начнёт переполнять почечную лоханку, растягивая и сдавливая и саму паренхиму почки;

Это достаточно быстро приводит к ишемии (нехватке кислорода) и гибели паренхимы почки, поэтому выраженный гидронефроз является показанием к немедленному лечению, в том числе и оперативному.

Строение нефрона

Давайте представим, что мы отпрепарировали небольшой участок коркового и прилежащего к нему мозгового вещества. Предположим, мы получили отличный срез и посмотрели в микроскоп. При помощи увеличительного прибора мы увидим, что паренхима почки состоит из структурных единиц, называемых нефронами. На трупном материале мы не сможем увидеть идеальный нефрон, поэтому я воспользуюсь иллюстрацией из анатомии Грея.

Выглядит пугающе, не так ли? Ничего, сейчас мы разберём анатомию нефрона и после этого вы удивитесь, насколько это легко.

Предназначение нефрона – фильтровать кровь и очищать её от продуктов распада, выводить её в лоханку, мочеточники и, в конечном счёте, за пределы организма. Поэтому одной из важнейших его частей является приносящая артериола (arteriola afferrentis) – небольшой сосуд, который доставляет до нефрона неочищенную кровь. Эта артериола разветвляется на мелкие капилляры, которые компактно укладываются в клубочек.

Клубочки и чудесная сеть

Множество капилляров в нефроне имеет именно такое название – почечный клубочек (glomerulus). Капилляры клубочка далее снова собираются в артериолу, которая называется выносящей артериолой (arteriola efferrentis). Принципиальным моментом является различие в диаметре приносящей и выносящей артериол. Выносящая артериола должна быть значительно более узкая, чем приносящая.

Кстати, здесь есть важная анатомическая особенность. Мы можем видеть артериолу, которая распадается на капилляры – и эти капилляры вновь собираются в артериолу. Во всех остальных местах организма, кроме почек, печени и гипофизарно-гипоталамической системы, артериолы рассыпаются на капилляры, которые затем переходят в венулы. Наличие капилляров между одноименными сосудами (артериолами или венулами) называют чудесной сетью (rete mirabile).

Как я уже говорил, чудесные сети имеются:

В печени (там система воротной вены);
В оси “гипофиз-гипоталамус” (там нужно транспортировать гормоны);
В почке – здесь необходимо фильтровать кровь и формировать мочу.

Давайте нарисуем наш почечный клубочек:

Клубочек уютно залегает в полукруглый участок нефрона, называемой капсулой Шумлянского-Боумена. Давайте нарисуем эту капсулу:

Именно на этот клубочек и прилежащую к нему мембрану иногда происходит атака собственного иммунитета. Это приводит к очень грозному аутоиммунному заболеванию – хроническому гломерулонефриту.

Чтобы вы могли сориентироваться на иллюстрации из атласа Грея, я выделил зелёным участок, который мы нарисовали сейчас:

Петли и канальцы

Далее, капсула Шумлянского-Боумена продолжается в участок нефрона, называемый проксимальным извитым канальцем (tubulus contortus proximalis). Местонахождение этого участка соответствует свёрнутой части коркового вещества, который мы рассматривали в макромасштабе.

Нас ждёт ещё один вираж, ведь сейчас проксимальный извитой каналец перейдёт в заметный, выраженный изгиб, который называется петлёй Генле:

Петля Генле имеет огромное значение – её необычная форма является одним из необходимых условий фильтрации мочи. Мы обязательно это разберём в статье про физиологию почки. А пока что давайте отметим петлю Генле на иллюстрации из атласа Грея:

Продвигаемся далее. Теперь мы снова поднимемся наверх и там увидим ещё несколько завитушек, которые называются дистальным извитым канальцем (tubulus contortus distalis).

Наш путь и, заодно, нефрон, завершится в собирательной трубочке (tubulus renalis colligens). Так называют длинную полую часть почки, в которую впадает сразу несколько нефронов. Собирательная трубочка заканчивается уже знакомым нам почечным сосочком. Здесь я нарисовал собирательную трубочку и наметил дистальные части других нефронов:

Множество собирательных трубочек отводят мочу к сосочку и к малой чашечке. Далее моча проследует к большой чашечке, лоханке, и, в конечном счёте, покинет организм через мочеточник, мочевой пузырь и уретру.

Проекция нефрона на почку

Необходимо понимать, что паренхима почки, о которой мы говорили немного ранее, представляет собой ни что иное, как множество нефронов (около 2 миллионов на каждую почку), компактно уложенных вместе, перемежающееся с межтканевым веществом и сосудами. Нефроны располагаются строго упорядоченно, и для того, чтобы вы имели представление об их расположении на макропрепарате, я снова использую иллюстрацию из атласа Грея.

Обратите здесь внимание на подписи сбоку. Cortex renis переводится как “кора почки” – и этот рисунок отчётливо показывает, что в коре залегают клубочки, капсулы Боумена, проксимальные и дистальные извитые канальца, а также небольшие участки восходящего и нисходящего сегментов петли Генле.

“Medulla renis” означает ни что иное как мозговое вещество почки и, ориентируясь по иллюстрации, мы понимаем, что мозговое вещество – это петли Генле и собирательные трубочки множества нефронов.

Заключение

Итак, это был урок по анатомии почки. Прежде всего, я готовил его как введение к урокам про физиологию почки, которые Вы можете найти на моём сайте. Если Вам мой гайд помог – пожалуйста, напишите об этом в комментариях. До скорых встреч!