Основы общей хирургии

Общая хирургия в медицинском университете

Добрый день, уважаемые читатели. Сегодня я расскажу про основы общей хирургии. Это именно те вещи, которые обычно рассказывают на первых лекциях по этому предмету. Без основы будет довольно сложно понять всё остальное.

Часто бывает, что сначала рассказывают о том, что связано с сестринским уходом в хирургии. Это логичный и правильный подход, на мой взгляд. Но в этой статье я буду разбирать основы именно общей хирургии.

 

Предмет общей хирургии

Общая хирургия — это раздел клинической медицины, в котором изучаются болезни и повреждения, требующие нарушения целостности покровных тканей организма (то есть операции) для лечения. Также общая хирургия изучает и совершенствует технику базовых хирургических манипуляций.

 

Принципы хирургической операции

Эти принципы изучают и повторяют абсолютно на всех предметах, связанных с хирургией. Их должен знать каждый медик.

  • Анатомическая доступность. Этот принцип говорит нам, что операция должна производиться самым коротким путём до патологического очага без повреждения жизненно важных образований. Например, операции в области шеи требуют особой внимательности из-за того, что в области шеи с каждой стороны проходят общие сонные артерии (arteriae carotis communis), ярёмные вены (venae jugulares), блуждающий нерв (nervus vagus) и его ветвь — возвратный нерв (nervus recurrens);

Оперативные доступы в общей хирургии

  • Физиологическая дозволенность. Здесь идёт речь о том, что любая операция должна выполняться с максимально возможной сохранностью функции оперируемого органа. Классический пример — операция на поджелудочной железе (pancreas). Операции на этом органе осуществляется с максимальной сохранностью ткани органа, чтобы сохранить экзокринную и эндокринную функции;
Принципы общей хирургии

Серым цветом на первой картинке выделено то, что будет удалено. Несмотря на грозный рак головки pancreas, всю железу удалять необязательно. Как видите на второй картинке, после операции хвост pancreas на месте

  • Техническая возможность. Я видел много разных толкований этого принципа. Наш преподаватель нам рассказывал, что здесь идёт речь о том, что операционная должна быть укомплектована всеми необходимыми современными техническими средствами для проведения операции.

 

Этапы хирургической операции

Любая операция состоит из трёх этапов:

1.Оперативный доступ. Это иссечение тканей, находящихся рядом с оперируемым органом и последующее его обнажение. Если оперируемый орган находится в грудной полости (cavitas thoracis), оперативный доступ будет называться торакотомия. Если операция происходит на органе брюшной полости (cavitas abdominis), оперативным доступом будет являться лапаротомия. Оперативный доступ в полость черепа (cavitas cranii) — это трепанация черепа.

Естественно, что оперативный доступ выполняется с учётом анатомической доступности — первого принципа хирургической операции, о котором мы уже говорили;

2.Оперативный приём. Основная задача операции решается именно на этом этапе. Оперативный приём — это ключевое действие, ради которого и совершается операция. Пример оперативного приёма — радикальная мастэктомия по Холстеду. Это удаление молочной железы (glandula mammaria или mamma) , большой и малой грудных мышц (m.pectoralis major et minor), а также содержимого подмышечной ямки (fossa axillaris). Мастэктомия по Холстеду применяется при оперативном лечении рака молочной железы.

3.Выход из операции. На этом этапе производят восстановление целостности тканей, которое нарушилось в ходе операции. Именно во время выхода из операции устанавливают дренажи и накладывают швы.

Классификация операций на общей хирургии

 

Классификация хирургических операций

По выполняемому действию:

Tomia — рассечение. Гастротомия — рассечение стенки желудка (gaster) , выполняется, например, для остановки желудочного кровотечения или для удаления опухоли;

Stomia — создание свища. Свищ — это отверстие в органе, которое сообщает его с полостью тела или с внешней средой. Проще говоря, это дыра в стенке органа. Пожалуйста, не путайте с первым термином. Колостомия — создание свища в ободочной кишке (colon), чтобы впоследствии присоединить её к калоприёмнику. Эта неприятная вещь создаётся, когда дефекация естественным путём невозможна из-за опухоли, травмы, удаления прямой кишки;

Типы операций в хирургии

Пациентка с колостомой, которая соединена с калоприёмником

Amputatio — ампутация, то есть удаление органа. Этот термин применяется к конечностям — например, костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову. Википедия также подсказывает, что хирурги-гинекологи используют прижившийся термин «ампутация матки»;

Ectomia — а вот это уже удаление органа, который не является конечностью. Мы уже говорили про мастэктомию — удаление молочной железы. Ещё пример — тиреоидэктомия — удаление щитовидной железы (glandula thyroidea);

Punctio — пункция, то есть прокол. Во время этой процедуры выполняется прокол органа или полости. Как правило, пункция требуется для того, чтобы взять кусочек оперируемого органа — например, пункция лимфатического узла (nodus lymphaticus) при подозрении на лимфому. Также пункция выполняется чтобы получить жидкость из исследуемой полости — например, плевральная пункция при наличии жидкости в плевральной полости (cavitas pleuralis) ;

Transplantatio — трансплантация, то есть пересадка. Сейчас выполняют пересадку почки (ren), печени (hepar), красного костного мозга (medulla ossium rubra) и других органов.

Это примеры основных хирургических операций. Список далеко не полный, вы можете найти больше примеров в ваших учебниках.

По цели:

  • Диагностические. Сюда входят пункции (о которых мы говорили ранее), биопсии (когда от органа отщипывается маленький кусочек, который впоследствии отправляется на цитологическое исследование), а также торакотомия (вскрывать грудную клетку иногда приходится просто чтобы посмотреть, что за патология там имеется), лапаротомия и другие;
  • Лечебные. Лечебные операции делятся на радикальные и паллиативные.

Во время радикальной операции патологический очаг иссекается и удаляется в полном объёме. Также к радикальным операциям относят пластические операции. Суть любой радикальной операции — полное излечение от болезни или полное восстановление имеющегося дефекта.

Паллиативные операции выполняются с целью облегчить состояние пациента. Полного излечения паллиативная операция добиться не может. Очень показательный пример — колостомия, о которой мы говорили чуть ранее. Если у пациента имеется распространённый рак дистальной части толстой кишки с метастазами в печень и в брюшину, мы не сможем ему помочь операцией. Однако, если первичная опухоль перекроет просвет кишечника, мы можем её иссечь частично или полностью. Об излечении речь не идёт, ибо имеются метастазы, но операцией мы сделаем так, чтобы пациент не умер от кишечной обтурационной непроходимости за несколько дней.

По степени срочности:

Экстренные. Это операции, без которых больной неминуемо погибнет в ближайшие минуты/часы. Остановка кровотечения из магистральных сосудов — отличный пример экстренной операции;

Срочные. Промедление на день не убьёт пациента, но медлить долго нельзя. Пример — операция локализованной злокачественной опухоли. Если подождать 3-4 недели, опухоль из локализованной станет распространённой (то есть появятся множественные отдалённые метастазы) и оперировать будет уже бесполезно;

Плановые. Здесь есть время, чтобы подробно обследоваться, и дать пациенту психологически подготовиться к операции. К плановым операциям относятся, например, пластические операции, исправляющие эстетические дефекты лица (коррекция формы носа, губ).

 

Правила асептики и антисептики

Это важнейший момент в хирургии. До  эпохи асептики и антисептики смертность любых хирургических пациентов с любыми диагнозами была ужасающей. Глубокая рана на пальце от грязной заострённой палки в саду почти гарантировала ампутацию конечности. Вскрытие банального фурункула с высокой долей вероятности приводило к сепсису.

Свет на этот средневековый мрак пролил Джозеф Листер. Он ознакомился с работами великого микробиолога Луи Пастера и предположил, что если в открытой ране уничтожить все микроорганизмы, тяжёлых послеоперационных осложнений удастся избежать. Кстати, в некоторых учебниках указано, что австрийский хирург Игнац Филлип Земмельвейс разработал теорию антисептики за несколько лет до Листера, но популяризовать её не сумел.

Антисептика в общей хирургии

Джозеф Листер, основатель антисептики

Несколько позже Эрнстом фон Бергманном была разработана асептика, которая предусматривала стерилизацию всего, что будет соприкасаться с тканями пациента во время операции.

Давайте более подробно рассмотрим асептику и антисептику.

Асептика

Асептика — это комплекс мер, которые направлены на исключение попадания микроорганизмов и загрязняющих веществ в рану. То есть асептикой мы не допускаем контакт открытой раны с любыми веществами и предметами, кроме стерильных инструментов, лекарств и рук хирурга в стерильных перчатках.

Асептика пресекает два главных способа распространения болезнетворных микроорганизмов — экзогенный и эндогенный. Экзогенный — это занесение микроорганизмов в рану извне, например, если кто-то чихнёт или покашляет в сторону открытой раны, будучи без маски.

Эндогенный — это занесение микроорганизмов в рану из самого организма. Например, очень грозное состояние — прободение толстого кишечника — приводит к эндогенному распространению микроорганизмов. Как вы знаете, толстый кишечник не стерилен изнутри, в нём обитает кишечная микрофлора. Если целостность его стенки нарушается, эта микрофлора попадает в брюшную полость и создаёт серьёзную угрозу для жизни.

Антисептика

Антисептика — это всё то, что делают в открытой ране, чтобы уничтожить микроорганизмы, которые уже находятся в ране. Современная антисептика предусматривает несколько методов:

  • Механический. Заключается в иссечении и удалении омертвевших тканей, которые служат пищей для микробов. Механический метод антисептики является базовым, потому что бессмысленно обрабатывать открытую рану препаратами, если в ней имеется большое количество омертвевших тканей;
  • Физический. Например, создание дренажа — системы полых трубок, по которым жидкость оттекает из раны в специальный сосуд. Вы, вероятно, видели больных, у которых из тела торчат резиновые трубочки, свисающие свободным концом в высокие сосуды. Вот это и есть дренаж. Дренировать рану необходимо, чтобы жидкость в ней не застаивалась, ведь любая застойная жидкость в организме — это питательная среда для инфекции;
  • Химический. Пожалуйста, не путайте химический и биологический методы. Ни один антибиотик или фермент к химическому методу не имеет отношения. Здесь мы рассматриваем только химические вещества — спирты (этиловый спирт), кислоты (борная кислота), окислители (перекись водорода, перманганат калия), производные галогенов (спиртовая настойка йода), сульфаниламиды (стрептоцид) и другие. Химические вещества используются при обработке и промывании раны;
  • Биологический метод антисептики. Снова призываю читателей не путать с предыдущим методом. Биологические методы включают в себя антибиотики, протеолитические ферменты, сыворотки, антитоксины — то есть продукты жизнедеятельности микроорганизмов или их аналоги.
Антисептика в общей хирургии

Спиртовая настойка йода — типичный пример химической антисептики

Разница между асептикой и антисептикой понятна и очевидна. Однако очень (очень-очень) часто студенты их путают. Неосознанно, случайно, оговорившись, заволновавшись. А преподаватели-хирурги очень не любят, когда эти два термина путают. Простая запоминалочка — слово «антисептика» начинается с той же приставки, что и слово «антибиотик». Антибиотики принимают внутрь — и антисептика действует внутри организма, то есть в ране. Всё, что внутрь — начинается с «анти». Надеюсь, теперь вы не запутаетесь.


Лексический минимум

Постоянные читатели моего блога уже знают, что я люблю латинский и стараюсь его популяризировать. На латинском языке намного легче учить анатомию, да и в целом латынь — это очень круто. Именно поэтому в каждой статье, в которой используется латинский язык, я привожу список всех упоминаемых терминов, чтобы вы могли их выучить и запомнить.

  1. Arteria carotis communis;
  2. Venae jagulares;
  3. Nervus vagus;
  4. Nervus reccurens;
  5. Pancreas;
  6. Cavitas thoracis;
  7. Сavitas abdominis;
  8. Сavitas cranii;
  9. Glandula mammaria;
  10. Musculus pectoralis major;
  11. Musculus pectoralis minor;
  12. Fossa axillaris;
  13. Gaster;
  14. Colon;
  15. Glandula thyroidea;
  16. Nodus lymphaticus;
  17. Cavitas pleuralis;
  18. Ren;
  19. Hepar;
  20. Medulla ossium rubra.