Топографическая анатомия головы, часть 1

Сегодня мы рассмотрим голову с точки зрения топографической анатомии. Что такое топографическая анатомия? Это фундаментальная медицинская наука, которая рассматривает расположение органов относительно ориентиров (например, костей скелета) и их проекции на внешние кожные покровы. Ключевым словом в топографической анатомии является слово «расположение».

В нормальной анатомии мы изучали строение органов и систем органов. Например, пищеварительная система изучается в нормальной анатомии от ротовой полости до конечных отделов прямой кишки.

В топографической анатомии отдельно изучаются не системы органов, а части тела:

• Голова;
• Шея;
• Туловище (иногда отдельно рассматривают грудь и живот);
• Конечности.

Так, вместо пищеварительной системы мы рассмотрим ротовую полость, когда будем изучать голову, пищевод пройдём во время изучения шеи и груди, а желудок и кишечник — во время изучения живота и брюшной полости как подраздела этой темы.

Кстати, топографическая анатомия как фундаментальная медицинская наука была основана блистательным русским хирургом Николаем Ивановичем Пироговым (1810-1881). Этот невероятный человек заложил принципиально новый подход к анатомии человека, рассматривая строение тела на срезах в горизонтальной плоскости. Для этого Пирогов распиливал замороженные трупы, изучая и зарисовывая послойное строение каждой области.

Ну а сегодня мы рассмотрим топографическую анатомию головы. Эта статья не является полной, и качественно подготовиться только по ней у вас не получится. Тем не менее, некоторые основные вещи о том, как учить топографическую анатомию головы, я попробую рассказать.

 

Границы головы

Определим границу, которая разделяет голову и шею. Начнём вести её от подбородка по нижнему краю нижней челюсти в сторону затылка.

 

Затем пройдём по нижнему краю слухового прохода (выделен красным) к сосцевидному отростку. Обогнём нижний край сосцевидного отростка (выделен зелёным) и направимся к затылку. Из-за ушной раковины это сложно показать на фотографии человека, поэтому мы рассмотрим эти ориентиры на черепе:

 

Теперь мы выходим к краю затылочной кости, по нему мы добираемся до наружного затылочного бугра. У нас получилась заметная линия, по которой проходит граница головы и шеи.

 

Мозговой и лицевой отделы головы

В топографической анатомии голову делят на мозговой и лицевой отделы (как и череп в нормальной анатомии). Если в мы используем только костные ориентиры, то для нас голова и череп будут одним и тем же. Однако это урок по топографической анатомии, и я буду использовать именно термин «голова».

Давайте рассмотрим границу мозгового и лицевого отделов головы. Для этого проведём линию:

• По надглазничному краю лобной кости (красный цвет);
• По скуловому отростку лобной кости (зелёный цвет);
• По верхнему краю скуловой дуги до наружного слухового прохода (голубой цвет)

 

На живом человеке линия, разделяющая мозговой и лицевой отделы головы, будет выглядеть так:

 

Свод и основание головы

Теперь нам нужно разделить мозговой отдел головы на свод и основание. Начинаем проводить линию:

• От наружного затылочного бугра (красная точка);
• По верхней выйной линии (красная линия);
• К основанию сосцевидного отростка височной кости (он выделен зелёным);
• По верхнему краю наружного слухового прохода (голубой цвет);
• По скуловой дуге в сторону лицевого отдела (жёлтая линия)
• По большому крылу клиновидной кости поднимаемся наверх ко лбу (коричневый цвет линии)
• По скуловому отростку лобной кости и глазному краю лобной кости продвигаемся до точке между двух надбровных дуг (сиреневый цвет). Вы можете увидеть мою ошибку — сиреневая линия проходит слишком высоко, она должна проходить ниже, по глазному краю лобной кости.

У нас получилась линия —  под ней находится основание черепа, над ней находится крыша черепа.

Надеюсь, вы заметили, что линия, разделяющая свод и основание черепа, во многом совпадает с линией, которая отделяет лицевой отдел от мозгового. Принципиальное отличие в том, что здесь мы не останавливаемся у слухового прохода, а огибаем его верхний край, также огибаем основание сосцевидного отростка и двигаемся к затылку.

Области головы

Это изюминка топографической анатомии. Человеческое тело делится на области с чёткими границами, и каждая область содержит множество слоёв. То есть сначала мы определяем и запоминаем границы каждой области, а затем продвигаемся в глубину, изучая каждый слой. Области головы принято разделять на области мозгового и области лицевого отделов.

Области мозгового отдела головы

Здесь имеется три области:

1. Лобно-теменно-затылочная;
2. Височная;
3. Сосцевидная

Лобно-теменно-затылочная область. Границы

• Спереди — глазничный край лобной кости;
• Сзади-затылочный бугор и верхняя выйная линия;
• Латерально — верхняя височная линия теменной кости.

Границы лобно-теменно-затылочной области выделены зелёным цветом:

 

Лобно-теменно-затылочная область. Слои

• Кожа (1). Толстая, пронизана соединительнотканными перемычками (3), которыми соединяется с надчерепной мышцей. Из-за этих перемычек с трудом собирается в складку, особенно на затылке и на макушке. Покрыта волосами, кроме лба. Обильно усеяна сальными железами ( поэтому в жаркий день голова быстро потеет);
• Подкожная жировая клетчатка (2), другое название — жировые отложения. Соединительнотканные перемычки (3) идут от кожи к мышце через эти жировые отложения. В этом слое много мелких сосудов, которые анастомозируют между собой;
• Мышечно-апоневротический слой (4). Он представлен надчерепной мышцей и апоневрозом этой мышцы. Надчерепная мышца — это единственная мышца в этой области. Апоневроз же ещё иногда называют «сухожильный шлем», потому что по форме он действительно похож на шлем и также прикрывает голову.  Вы можете прочитать про саму мышцу и апоневроз здесь;
• Подапоневротическая клетчатка (5). Вы можете легко запомнить этот слой, потому что он находится под апоневрозом. Этот слой очень рыхлый. Прочной связи с другими слоями здесь нет. Именно поэтому вы могли видеть в кино (надеюсь, только там) скальпированные раны — когда режущий предмет доходит до этого слоя, отделить все мягкие ткани очень легко;
• Надкостница костей черепа (6).  Вспомните гистологию: надкостница — это соединительнотканная оболочка кости, через которую проходят сосуды и нервы в компактное вещество кости;
• Собственно кости (7). В нашем случае это лобная, теменная и затылочная кости. Кости черепа имеют интересные особенности. Только эти кости из всего организма имеют диплоическое строение. Это значит, что внутри костей черепа находится твёрдое губчатое пористое вещество — диплоэ. Через диплоэ проходят особые вены, которые называются диплоическими венами (8). Эти вены соединяют подкожные вены головы (9) и крупные внутренние вены черепа, которые называются «синусы твёрдой мозговой оболочки» (10).

 

 

Височная область.Границы

• Спереди — лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости;
• Сзади — височная линия;
• Сверху — также височная линия;
• Снизу — скуловая дуга, линия которой продолжается до самой задней точки сосцевидного отростка.

Если вы помните, где находится височная ямка (её заполняет височная мышца), то с височной областью вы точно не запутаетесь. Давайте подкрасим височную область на нашей иллюстрации из атласа Ю.Л. Золотко:

 

Височная область. Слои

• Кожа. Около лицевого отдела она тонкая и легко берётся в складку. По направлению к затылку она становится толще и взять её в складку уже не получается;
• Подкожно-жировая клетчатка (жировые отложения). Здесь их немного, но в них проходит важная височная артерия (если помните, это конечная ветвь крупной наружной сонной артерии). Как водится, рядом с артерией идёт вена, в данном случае это поверхностная височная вена. Здесь же мы обнаружим ушно-височный нерв и веточки лицевого нерва. Наконец, в подкожно-жировой клетчатке находятся лимфатические капилляры, которые несут лимфу к околоушным лимфатическим узлам;
• Поверхностная фасция. Она является продолжением апоневроза, который находится в лобно-теменно-височной области. Эта фасция, и без того довольно тонкая, совсем истончается и пропадает в жировой клечатке щеки;
• Височная фасция. Она имеет два листка — поверхностный и глубокий. Поверхностный листок крепится к скуловой дуге спереди, глубокий — сзади (это важный и очень удобный ориентир). Внутри этих листков, будто в сандвиче, располагается немного жировой клечатки и сосудисто-нервный пучок. Листки очень крепкие и плотные, поэтому воспаление  клетчатки между ними (как правило, из-за остеомиелита верхней челюсти) — всегда большая проблема, которая зачастую требует оперативного вмешательства;
• Подапоневротическая клетчатка. Этот слой упоминается не везде. Однако в качестве самого авторитетного источника я использую атлас Ю.Л. Золотко, там этот слой упоминается. Подапоневротическая клетчатка прилегает прямо к височной мышце;
• Височная мышца. Снова отправляю вас на мою статью о жевательных мышцах, там вы найдёте всю необходимую информацию о височной мышце о и височной ямке, в которой она находится;
• Надкостница височной кости;
• Височная кость. Она весьма хрупкая и тонкая, а по направлению книзу она становится ещё более хрупкой. Поэтому травмы височной области очень опасны.

Я не нашёл цветной иллюстрации со слоями височной области, поэтому решил использовать свой старый рисунок. Два момента: подписи ко двум пластинкам височной фасции (поверхностная и глубокая) должны быть ниже чем подпись к поверхностной фасции. Это не ошибка, но обычно на таких рисунках принято подписи располагать сверху вниз от поверхностного слоя к глубокому. Ещё одна вещь — на этой схеме не указана клетчатка между этими самыми листками фасций, это уже ошибка.

Область сосцевидного отростка (синоним — сосцевидная область). Границы

Очень лёгкая область, потому что она соответствует границам сосцевидного отростка. Необходимо помнить, что сосцевидный отросток является частью височной кости. Вы можете прямо сейчас пропальпировать сосцевидный отросток у себя, он находится за наружным слуховым проходом:

Область сосцевидного отростка. Слои

• Кожа. Здесь она не имеет волос (кроме небольшого участка сзади) и довольно тонкая. Тем не менее, кожу сосцевидной области довольно трудно взять в складку;
• Подкожная клетчатка. В ней располагаются задние ушные артерия и вена, лимфатические капилляры, а также ветви большого ушного и малого затылочного нервов. В этой же клетчатке располагается задняя ушная мышца;
• Надкостница. Она очень плотно прилегает к кости в этой области;
• Кость. Собственно, сам сосцевидной отросток височной кости. Важный момент — в толще кости сосцевидного отростка располагается много полых ячеек. То есть на разрезе это похоже на пористый шоколад.

Ячейки сосцевидного отростка выстилаются слизистой оболочкой, которая может воспалиться. Это воспаление будет называться «мастоидит». Обычно инфекция проникает в полости сосцевидного отростка из первичного источника в среднем уже при отитах.

Сейчас мастоидит в подавляющем большинстве случаев лечится антибиотикам. Но раньше активно использовалась травмирующая и довольно тяжёлая операция — трепанация сосцевидного отростка. Чтобы её проводить, необходимо знать границы треугольника Шипо — особой области, в пределах которой следует проводить все операционные вмешательства.

Границы треугольника Шипо

• Горизонтальная. Чтобы провести эту границу, нам нужно мысленно продолжить линию скуловой дуги в сторону затылочной кости (зелёная линия);
• Вертикальная. Эту линию мы проводим по заднему краю наружного слухового прохода (синяя линия);
• Диагональная. Находим на сосцевидном отростке гребень (его ещё называют сосцевидной бугристостью), который идёт примерно под углом 45 градусов относительно горизонтальной и вертикальной линий. Проводим эту диагональ и замыкаем треугольник Шипо.

 

Кстати, это великолепный академичный рисунок человеческого черепа. Я не нашёл информации о том, кто автор этой работы, но решил прикрепить не испорченный моей разметкой вариант, чтобы вы тоже оценили.